2024년 장애인 평생교육 프로그램 수강신청서

								접수번호		2024 – 2 -
신청인	성 명			생년월일						성별	⃞ 남자 ⃞ 여자
	주소
	전화			핸드폰						장애정도		⃞ 중증 ⃞ 경증
평생교육 프로그램
교육과목			일 시			체크			교육과목	일 시			체크
아모르파티 (미술치료)			월						프리아트	목
			10:00~12:00							10:00~12:00
달뜬싱어즈			화						힐링파티쉐 (제과제빵)	금
			10:00~12:00							13:00~15:00
생활아트꽃그림			수						손글씨공작소 (캘리그라피)	목
										10:00~12:00
			10:00~12:00						웃음운동	금
										10:00~12:00
	※ 수강 신청은 개인당 2과목까지(복지관전체) 지원 가능 합니다. ※ 장기 미출석(3회이상)할 경우 대기자 순번대로 대체 함
상기와 같이 영암군 종합사회복지관에서 장애인을 대상으로 실시하는 교육 프로그램을 수강 하고자 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 : (인) 영암군수 귀하

2024년 장애인 사회·직업재활 신청서

접수번호	2024 - 2 -

신청인	성 명				생년월일
	주 소	전남 영암군
	핸드폰				전화
장애 유형	□ 지적 □ 정신				보호자(연락처)
	□ (중증, 경증)
사회재활프로그램
과목	“나는 쉐프“			바디 멀티 필라테스				손이 즐거운 매듭공예
교육 일정	목 요 일			금요일				월, 금요일
	10:00~12:00			13:00~15:00				10:00~12:00
선택
직업재활프로그램
과목	진로□자립교육		바리스타마켓			색연필 일러스트				카페 디저트 만들기
교육 일정	월 요 일		화요일			목요일				토 요 일
	13:00~15:00		13:00~15:00			13:00~15:00				10;00~12:00
선택
상기와 같이 영암군 종합사회복지관에서 장애인을 대상으로 실시하는 사회·직업재활 프로그램을 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 : (서명) 영암군수 귀하

2024년 중증장애인 교육지원 프로그램 수강신청서

신청구분

□ 신규           □ 재이용

이용자

성  명

성  별

□남 □여

생년월일

연락처

집

주  소

휴대전화

장애

유형

장애

정도

☑중증

약물

복용

□무  □유(          )

이동

수단

□ 대중교통   □ 활동지원사

□ 도보  □ 기타(          )

보호자

성  명

이용자와의

관계

연락처

프로그램

□ 중증장애인 교육지원 프로그램 (1인당 2과목까지 수강 가능)

수강 체크	프로그램명	교육일정			비고
		요일	시 간	장 소
	처음한글공부	화	10:00~12:00	어울림실	주1회
	몸 ‧ 마음 건강교실	수	10:00~12:00	어울림실
	행복 자람 원예교실	목	10:00~12:00	어울림실
	신나는 미술놀이	금	10:00~12:00	어울림실

※ 진행일정은 사정에 따라 변경 가능

유의사항

□ 수강신청은 개인당 2과목까지 지원 가능합니다.

□ 장기 결석 및 무단 결석(3회이상) 경우 대기자 순번으로 대체합니다.

상기와 같이 영암군종합사회복지관 이용을 신청하며, 복지관 이용자 규정을 준수할 것을

서약합니다.

2024.     .      .

신청자                  (서명 또는 인)

보호자                  (서명 또는 인)

영암군수 귀하

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

영암군종합사회복지관은 교육 프로그램 수강 신청, 각종 교육 행사 참여 등과 관련하여 아래와 같이『개인정보보호법』에 따라 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□  개인정보 수집 및 이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 자택연락처 보호자연락처 등	교육 프로그램 접수 및 운영 관리 교육 수강료 징수, 교육 홍보문자 발송 기타 교육관련 연락	3년

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예□ ,  아니오□ )

□  민감정보 처리 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
장애유형, 장애등급 국가유공자 및 유족 여부 기초생활수급자 여부 한부모 모자가족 여부 다문화가정 결혼이주 여부 등	교육 프로그램 접수 및 운영 관리 교육 수강료 면제 확인	3년

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예□ ,  아니오□ )

□  고유식별정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
주민등록번호 장애인등록번호 외국인등록번호 등	교육 프로그램 접수 및 운영 관리 교육(활동)대상자 관리	3년

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예□ ,  아니오□ )

□  개인정보의 제3자의 제공에 대한 동의

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 주소, 주민등록번호, 휴대폰번호, 자택연락처 등	교육 프로그램 위탁 운영 상해보험가입	3년

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예□ ,  아니오□ )

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 교육 프로그램 이용이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

2024년      월       일

본      인 :                    (서명 또는 인)

법정대리인 :                    (서명 또는 인)