붙임1		4대 보험료 지원 신청서

중소조선기업 신규채용 근로자 4대보험료 지원신청서
신청기업		업체명				사업자 등록번호
		주소
		대표자				연락처
지원 신청내용		지원 대상 인원(명)		4대보험료 지원 신청액 (사업자부담분 30%)					비 고
지원금 지급계좌 (기업)		은행명		예금주			계좌번호
* 지원금 지급 계좌는 첨부 서류의 통장 사본과 반드시 일치하여야 함. * 「영암군 일자리 창출 지원에 관한 조례」에 따라 중소조선기업 신규채용 근로자 4대 보험료 지원신청서를 제출합니다. 2023년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
영암군수 귀하
첨부서류	1. 사업자등록증 1부. 2. 보험료 지원 대상 신규 채용 근로자 명부 1부. 3. 4대보험 사업장 가입자 명부 1부. 4. 근로자별 4대보험료 산출내역 1부. 5. 근로자별 개인정보 수집·이용 동의서 1부. 6. 행정정보 공동이용 사전동의서 1부. 7. 신청기업 통장 사본 1부.

붙임2		지원 대상 근로자 명부 서식

보험료 지원 대상 신규 채용 근로자 명부

연 번	성 명	주민등록번호	주 소 (거주지)	지원신청기간	지원신청금액	비 고
예시	홍길동	123456-1234567		‘23. 1월 ~ 3월	사업자부담분 30% 3개월분 금액
	신청인	234567-2345678		‘23. 1월 ~ 2월	사업자부담분 30% 2개월분 금액

※ 위 서식은 예시이며, 엑셀 파일로 작성하여 제출 가능

붙임3		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집․이용 및 제공 동의서

중소조선기업 신규채용 4대보험료 지원사업과 관련하여 지원에 필요한 최소한의 정보만을 처리하며, 수집된 정보는 4대보험료 지원을 위한 용도로만 사용합니다.

▶개인 및 사업장 정보 수집 및 이용 동의                                             [“필수”]

수집․이용 항목	수집․이용 목적	이용기간 및 보유기간
성명, 주민등록번호, 상호, 사업자등록번호, 주소, 계좌번호(은행명), 연락처, 4대보험 가입 여부 등	신규채용 근로자 4대보험료 지원 사업의 효율적 수행을 위한 활용	수집·이용에 관한 동의일로부터 1년

※ 정보의 수집·이용에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 4대보험료 지원이 제한됩니다.

□동의함	□동의하지 않음

▶개인 및 사업장 정보의 제3자 제공 동의                                              [“필수”]

제공받는 자	제공하는 항목	제공목적	이용기간 및 보유기간
영암군	성명, 주민등록번호, 상호, 사업자등록번호, 주소, 계좌번호(은행명), 연락처, 4대보험 가입 여부 등	신규채용 근로자 4대보험료 지원 사업의 효율적 수행을 위한 활용	수집·이용에 관한 동의일로부터 1년

※ 정보의 수집·이용에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 4대보험료 지원이 제한됩니다.

□동의함	□동의하지 않음

위의 내용에 따른 4대보험료 지원사업 신청을 위해 개인 및 사업장 정보 수집․이용 및 제공에 동의합니다.

2023.    .    .

성   명 :	(인 또는 서명)

붙임4		행정정보 공동이용 사전동의서

【 행정정보 공동이용 사전동의서 】

1. 이용기관 명칭 : 전라남도 영암군 일자리경제과

2. 이용사무(이용목적) : 코로나19 지역고용대응 등 특별지원 사업(중소조선기업 신규

채용 4대보험료 지원을 위한 주소 및 직장 변동사항 확인)

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명
1	주민등록표 등본
2	고용·산재보험가입증명원

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.

주민등록번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2023 년     월     일

신청인(대리인):        성명           (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:   성명           (서명 또는 인)

영암군수 귀하