붙임1		4대 보험료 지원 신청서

중소조선기업 신규채용 근로자 4대보험료 지원신청서
신청기업		업체명				사업자 등록번호
		주소
		대표자				연락처
지원 신청내용		지원 대상 인원(명)		4대보험료 사업자부담분 (지원 대상 인원의 1개월분)			4대보험료 지원 신청액 (사업자부담분 30%)		비 고
지원금 지급계좌 (기업)		은행명		예금주			계좌번호
* 지원금 지급 계좌는 첨부 서류의 통장 사본과 반드시 일치하여야 함. * 「영암군 일자리 창출 지원에 관한 조례」에 따라 중소조선기업 신규채용 근로자 4대 보험료 지원신청서를 제출합니다. 2022년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
영암군수 귀하
첨부서류	1. 사업자등록증 1부. 2. 보험료 지원 대상 신규 채용 근로자 명부 1부. 3. 고용보험 사업장 자격취득자 명부 1부. 4. 근로자별 4대보험료 산출내역 1부. 5. 근로자별 개인정보 수집·이용 동의서 1부. 6. 신청기업 통장 사본 1부.

붙임2		지원 대상 근로자 명부 서식

보험료 지원 대상 신규 채용 근로자 명부

연 번	성 명	주민등록번호	주 소 (거주지)	지원신청기간	지원신청금액	비 고
예시	홍길동	123456-1234567		‘21. 12월 ~ ‘22. 2월	사업자부담분 30% 3개월분 금액	`21년 12월분 포함 신청
	신청인	234567-2345678		‘22. 1월 ~ 3월	사업자부담분 30% 2개월분 금액

※ 위 서식은 예시이며, 엑셀 파일로 작성하여 제출 가능

붙임3		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집․이용 및 제공 동의서

중소조선기업 신규채용 4대보험료 지원사업과 관련하여 지원에 필요한 최소한의 정보만을 처리하며, 수집된 정보는 4대보험료 지원을 위한 용도로만 사용합니다.

▶개인 및 사업장 정보 수집 및 이용 동의                                             [“필수”]

수집․이용 항목	수집․이용 목적	이용기간 및 보유기간
성명, 주민등록번호, 상호, 사업자등록번호, 주소, 계좌번호(은행명), 연락처, 4대보험 가입 여부 등	신규채용 근로자 4대보험료 지원 사업의 효율적 수행을 위한 활용	수집·이용에 관한 동의일로부터 1년

※ 정보의 수집·이용에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 4대보험료 지원이 제한됩니다.

□동의함	□동의하지 않음

▶개인 및 사업장 정보의 제3자 제공 동의                                              [“필수”]

제공받는 자	제공하는 항목	제공목적	이용기간 및 보유기간
영암군	성명, 주민등록번호, 상호, 사업자등록번호, 주소, 계좌번호(은행명), 연락처, 4대보험 가입 여부 등	신규채용 근로자 4대보험료 지원 사업의 효율적 수행을 위한 활용	수집·이용에 관한 동의일로부터 1년

※ 정보의 수집·이용에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 4대보험료 지원이 제한됩니다.

□동의함	□동의하지 않음

위의 내용에 따른 4대보험료 지원사업 신청을 위해 개인 및 사업장 정보 수집․이용 및 제공에 동의합니다.

2022.    .    .

성   명 :	(인 또는 서명)