「코로나 19 소상공인 긴급지원 대책비」 관련 서식

서식 목차

1. 코로나19 소상공인 긴급지원 대책비 확인진단표	15

2. 코로나 19 소상공인 긴급지원 대책비 신청서

☞ 현장  접수용	16

☞ 온라인접수용	17

3. 개인(행정)정보 수집·이용·제공·활용 동의서	18

4. 코로나19 소상공인 긴급지원 대책비 관련 확인 및 동의서(3종)	19

5. 통합 위임장	20

6. 현금 매출 확인서	21

7. 이의 신청서	22

<제1호 서식> (필수)

코로나19 소상공인 긴급지원 대책비 확인진단표

□ (소상공인확인) 진단표에 따라 유형분류 및 안내

소상공인으로 정상 영업 중입니까?(신청일 현재 휴업 또는 폐업상태가 아닙니까?)

예	아니요

사업자등록증 상 개업일이 `20년 6월 30일 이전이 맞습니까?

예	아니요

소상공인 정책자금 융자 지원업종에 해당됩니까?

‣ ‘지원제외 업종표’ 참고, 제외업종은 지원불가(사업자등록증명 상 종목 기준)

예	아니요

☞  모두 `예`라고 답한 경우 아래 추가 질문안 따라 안내

- 중앙재난안전대책본부가 8월 16일 이후 시행한 집합금지·영업제한 대상업종인 경우 중대본 외에 지자체 집합금지, 영업제한 대상업종인 경우①번

- 집합금지·영업제한 대상 업종이 아닌 경우 ②번

① 특별피해업종 ⇒ 연매출 4억미만, 매출감소 요건 불필요

8월 16일 이후 중앙재난안전대책본부의 조치로 집합금지 또는 영업제한

(운영시간 제한, 배달·포장만 허용) 조치를 받으셨는지요?

예	아니요

☞ `예`라고 답한 경우, 공통 서류 및 유형별 추가서류 안내 및 작성요청

8월 16일 이후 중앙재난안전대책본부의 조치 외에 지자체의

집합금지 또는 영업제한

(운영시간 제한, 배달·포장만 허용) 조치를 받으셨는지요?

예	아니요

☞ `예`라고 답한 경우, 공통 서류 및 유형별 추가서류 안내 및 작성요청

② 일반업종

‘19년 연매출이 4억원 이하입니까?

예	아니요

’20년 창업자	7월~9월 매출액의 연간 환산 매출액이 4억원 이하

코로나19로 인해 매출이 감소하였습니까?

예	아니요

* `19년말 기준, 간이과세업자는 매출감소 여부와 무관하게 신청 가능

’19년 이전 창업자	’20년 상반기 월평균 매출액이 ’19년 월평균 매출액 미만
’20년 창업자	’20.6.30 이전 창업자로서 9월 매출액이 7~8월 월평균 매출액 미만

☞ 모두 `예`라고 답한 경우, 공통서류 및 유형별 추가서류 안내 및 작성요청

<제2-1호 서식> (필수)

접수번호1)

↳ 상기란은 읍면 공무원이 작성

코로나19 소상공인 긴급지원 대책비 신청서(현장접수용)

※ 해당 □ 칸에 "√" 표시
구분	신청유형 (지원 금액)	□ 일반업종 (100만원)	□ 집합제한업종 (100만원)			□ 집합금지업종 (100만원)
업체정보	업 체 명		대표자명
	사업자등록번호		주민등록번호
	법인등록번호 (법인인 경우)		사업개시일 (사업자등록증 상)	년 월 일
	대표주소지
	사업장 주소
	전화번호	( ) -	휴대폰번호	( ) -
	업태		종목
신청유형 (필수사항)		□ 공동대표(법인 포함)	□ 가족 대리신청		□ 가족명의계좌 수령
		□ 사회적기업, 협동조합, 소비자생활협동조합 등			□ 합기도장(‘20.6.1~26 개업)
		□ 특수형태근로종사자 관련 직종 사업체			□ 법인전환(‘20.6.1 이후)
		□ 기타( )			□ 해당사항 없음
(선택사항)		□ ‘20년 창업자 중 현금매출액 누락자(해당 시 증빙서류 제출)
입급계좌 (가족명의계좌 수령 희망 시 위임장 제출)		은행명 : ( ) 예금주명 : ( ) 계좌번호 :

본인은 위 내용 및 첨부서류 일체가 사실임을 확인하며, 허위일 경우 지원금 지급취소, 반환 및「보조금 관리에 관한 법률」에 의거하여 위반행위에 따른 처벌을 감수할 것임을 확약합니다. 위 내용으로 『코로나19소상공인 긴급지원 대책비』를 신청하며, 자금 수령 이후에는 수정 신청 및 반환이 불가함에 동의합니다.

2021년       월       일

신청자 :                 (인, 서명)

<첨부 서류> * 본인 신분증 필참

필수	확인진단표(제1호 서식) 2. 개인(행정)정보 수집𐩐이용𐩐제공𐩐활용 등 동의서(제3호 서식) 3. 소상공인 긴급지원 대책비 관련 확인 및 동의서(제4호 서식)
해당 시	1. (공동대표인 경우) 통합 위임장(제5호 서식) 2. (가족 대리 신청 또는 가족명의 계좌 수령 희망자인 경우) 통합 위임장(제5호 서식), 가족관계증명서, 가족명의 통장사본(가족 명의 계좌 신청 시) 3. (사회적기업, 사회적협동조합, 소비자생활협동조합의 경우) 인증서 등 확인서류 4. (‘20.6.1~26 개업한 합기도장의 경우) 폐업사실증명 5. (현금매출 누락분을 추가로 제출하는 경우) 현금 매출 확인서(제6호 서식) 및 해당 증빙자료 6. (‘20.6.1 이후 법인 전환의 경우) 개인사업자 폐업사실증명, 법인등기사항전부증명서

<제3호 서식> (필수)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공·활용동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
코로나 19 소상공인 긴급지원 대책비 관련 업무	o 본인 : 성명, 전화번호, 생년월일, 주소, 전자우편주소, 사업자등록번호, 법인번호, 업체명, 통장계좌번호, 통장사본 등 o 대리인 : 성명, 전화번호, 생년월일, 주소, 위임자와의관계	해당 정보제공 동의일로부터 5년

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? (□동의  □미동의)

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

제공목적	제공받는 자	제공하는 개인정보 항목	보유 및 이용기간
코로나 19 소상공인 긴급지원 관련 적격여부 판단	영암군, 중소벤처기업부, 국세청, 국민건강보험공단, 소상공인시장진흥공단, 농협외 금융기관, 기타 소상공인시장진흥공단과 계약한 민간기관	성명, 주소, 전화번호, 사업자등록번호, 업체명, 통장계좌번호, 개업일, 매출액 및 매출증빙관련 서류 일체, 업태/종목, 지급액	해당 정보제공 동의일로부터 5년

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공·활용하는데 동의하십니까? (□동의  □미동의)

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 영암군, 중소벤처기업부, 국세청, 건강보험공단, 소상공인시장진흥공단, 전국 코로나 19 소상공인 긴급지원 대책비 취급 기관,

2. 이용사무 목적 : 코로나 19 소상공인 긴급지원 대책비 지원 및 사후관리

3. 공동이용 행정정보

: 사업자등록번호, 법인번호, 업체명, 개업일, 사업장주소, 대표자정보, 업태/종목, 과세유형, 매출액, 카드매출 및 현금영수증 발행 정보, 상시근로자수(건강보험자격득실확인 또는 사업장가입자별부과확인)

4. 정보주체(본인) 동의사항

: 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관이 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 신청내용(공동이용 행정정보)을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으나, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

☞ 위와 같이 행정정보 공동이용에 동의하십니까?(□동의  □미동의)

고유식별정보 동의서

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
코로나19 소상공인 긴급지원 대책비 지원사업 관련 업무	o 본인 : 주민등록번호, 외국인등록번호	해당 정보제공 동의일로부터 5년

☞ 위와 같이 고유식별정보 수집·이용·제공·활용에 동의하십니까? (□동의  □미동의)

※ 기타 고지 사항

① 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

② 위와 같이 개인정보 및 고유식별정보를 수집·이용·제공·활용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 소상공인 새희망자금의 상담 및 신청, 지원이 불가능합니다.

위와 같이 행정정보 공동이용, 개인정보, 고유식별정보 수집·이용, 제3자 제공·활용에 동의합니다.

2021년     월      일

신청인                     (인, 서명)

영암군수 귀하

<제4호 서식> (3종, 필수)

코로나19 소상공인 긴급지원 대책비 관련 확인 및 동의서

1. 부정수급 금지

- 아래 확약인은 코로나 19 소상공인 긴급지원 대책비 지원 사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받지 않겠음을 확약합니다.

- 아래 확약인이 코로나 19 소상공인 긴급지원 대책비 사업과 관련하여 신청 당시 제출한 모든 신청내용, 증빙서류, 유사사업 참여 등 지원요건 관련 내용에 거짓이 있을 경우 지원금 환수 및「보조금법, 공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로 부과받을 수 있음을 확인합니다.

- 만약, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인된 경우 지원금 환수 및「보조금법, 공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로 부과받을 수 있음을 확인합니다.

구분	위반행위	제재부가금 부과율(최대)
지원금수령자	1) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금 지급받은 경우	500%
	2) 지원금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

☞ 위 내용을 확인하고 동의합니까? (□ 동의  □ 미동의)

2. 코로나 19 소상공인 긴급지원 대책비

오지급 시 반납 동의

- 상기 본인은 지원받은 “코로나 19 소상공인 긴급지원 대책비”에 대해, 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 사유가 발생하면 오지급금 전액을 반납함을 동의합니다.

1. 신청인의 부정확한 정보 입력으로 지원금을 과다 수령한 경우

2. 정보 입력자의 기재 오류로 인해 지원금을 과다 수령한 경우

3. 기타 신청인이 해당 지원금을 과다 수령한 경우

☞ 위 내용을 확인하고 동의합니까? (□ 동의  □ 미동의)

3.  제출서류 사실관계 확인

- 상기 본인이 “코로나 19 소상공인 긴급지원 대책비”을 지원받기 위하여 제출한 ①신청서와 관련 사실을 입증하기 위하여 제출한 ②증빙서류는 모두 거짓이 없음을 확인합니다.

- 만약, 위 ①, ②서류에 거짓이 있거나, 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인되는 경우, 지원금 환수 및「보조금법, 공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」등에 의거 5배 제재부가금을 추가로 부과 받을 수 있음을 확인합니다.

☞ 위 내용을 확인하고 동의합니까? (□ 동의  □ 미동의)

상기 본인은 위 내용에 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우, 코로나 19 소상공인 긴급지원 대책비 신청 및 지원이 불가합니다.

상기 본인은 위의 사항을 확인하며 동의합니다.

2021년       월      일

동의 및 확인자             (인, 서명)

영암군수 귀하