접수번호

취학 전 아동 학습바우처 지원 사업 가맹점 등록신청서

2020-

가맹점 현황

가맹점명

사업자등록번호

주    소

전화번호

팩스번호

전자메일

(담당자)

대표자(신청인)

성    명

휴대전화

단말기 현황

(카드체크단말기종)

가맹점 종류

계 좌 현 황

예금주

은행명

계좌번호

취학 전 아동 학습바우처 지원사업 가맹점 등록을 신청합니다.

년     월     일

신청인                 (서명 또는 인)

○○시장․군수 귀하

첨부서류

청렴이행 서약서, 사업자등록증, 통장사본, 사업제안서(제공콘텐츠 설명자료 등) 각 1부

※ 오프라인 가맹점은 사업제안서 필요 없음

개인정보 및 고유식별정보 수집·이용에 대한 동의

전라남도와 ○○시·군에서는 귀 업체의 개인정보를 중요시하며, 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다. 아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후에 동의 여부를 체크해 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 및 고유식별 수집 및 이용 목적: 취학전 아동 학습바우처 지원사업 가맹점 등록

2. 수집항목: 계좌번호 및 사업장 현황 등

3. 정보보유 및 이용기간: 사업 수행기간

4. 귀 업체는 필수 이외의 정보는 제공하지 않을 수 있으며, 위 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 수 있습니다. 다만, 해당 필수 항목은 사업 수행에 반드시 필요한 사항이므로 동의하지 않을 경우 등록이 되지 않을 수 있습니다.

(단, 주민등록번호는 법령에서 구체적으로 처리를 요구하거나 허용한 경우에 한해 수집함.)

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용에 관해 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

신청인                 (서명 또는 인)

○○시장․군수 귀하

취학 전 아동 학습바우처 지원 사업 청렴이행 서약서

전라남도 취학 전 아동 학습바우처 카드 가맹점 사용승인에 있어 사용목적과 조건에 따라 공정하고 투명하게 자료를 제공하겠으며, 전라남도와 전 시·군에서 요구하는 청렴활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 전라남도와 시·군에서 승인해준 항목과 관련이 없는 품목을 판매하거나 목적 외 용도로 사용하지 않도록 하겠습니다.

이를 위반할 시에는 가맹점 등록을 해지하고 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 필요시 관련 자료를 제출하는 등 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업 내용 및 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지한 보조사업자에 대해서는 1년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 - 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 수행과 관련된 자료 폐지, 실적 보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

본인은 위 내용을 충분히 인지하였고 충실히 이행할 것을 서약합니다.

2020년    월    일

신청인                 (서명 또는 인)

○○시장․군수 귀하