붙임 2		2020년 ｢환경성 질환 숲캠프｣ 참가 신청서 등 제서식

환경성 질환 숲캠프 참가(개인) 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하고, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호							접수일
①신청인	성명(국문)						생년월일				성별
	주소						신청일자 1순위 : 2순위 : 3순위 :
	연락처 [ ]문자서비스 수신동의						전자우편주소 [ ]전자우편 수신동의
② 참가자	관계		성명		생년월일		연락처			아토피 등 환경성 질환 종류		성별
③ 대상유형	[ ]중위소득 80% 이하					[ ]기초생활수급자			[ ]차상위계층
	[ ]우체국보험계약자(③-1 보험계약사항 작성)
③-1 보험계약사항	우체국보험계약자 성명(국문)						우체국보험 증서번호
	※ 우체국보험계약자 신청자는 반드시 보험계약사항을 기재하여야 하며, 누락 및 오기 등으로 인한 기재사항 미비로 인한 책임은 신청자 본인에게 있습니다.
본인은 위 신청서에 기재한 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며 환경성 질환 숲캠프에 참가를 신청합니다.
2020년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
한국산림복지진흥원장				귀하
첨부서류		1. 아토피 등 환경성 질환 확인서(의료기관 발급) 1부. 2. 저소득층 증빙서류(가구소득인정액 확인서류(건강보험납부확인서) 또는 기초생활수급자 확인서 또는 차상위계층 확인서) 1부.

환경성 질환 숲캠프 참가(기관) 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하고, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호							접수일
①기관명	기관명(국문)						사업자번호				인솔자 (재직증명서 첨부 必)
	주소						신청일자 1순위 : 2순위 : 3순위 :
	연락처 [ ]문자서비스 수신동의						전자우편주소 [ ]전자우편 수신동의
② 참가자	관계		성명		생년월일		연락처			아토피 등 환경성 질환 종류		성별
③ 대상유형	[ ]중위소득 80% 이하					[ ]기초생활수급자			[ ]차상위계층
	[ ]우체국보험계약자(③-1 보험계약사항 작성)
③-1 보험계약사항	우체국보험계약자 성명(국문)						우체국보험 증서번호
	※ 우체국보험계약자 신청자는 반드시 보험계약사항을 기재하여야 하며, 누락 및 오기 등으로 인한 기재사항 미비로 인한 책임은 신청자 본인에게 있습니다.
본인은 위 신청서에 기재한 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며 환경성 질환 숲캠프에 참가를 신청합니다.
2020년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
한국산림복지진흥원장				귀하
첨부서류		1. 아토피 등 환경성 질환 확인서(의료기관 발급) 1부. 2. 저소득층 증빙서류(가구소득인정액 확인서류(건강보험납부확인서) 또는 기초생활수급자 확인서 또는 차상위계층 확인서) 1부. 3. 숲캠프 참여 서약서 1부.

프로그램 참여를 위한 만 14세 미만 법정 대리인 동의서

본 동의서는 귀하(부모님 또는 보호자)의 자녀(만 14세 미만)가 한국산림복지진흥원(이하‘진흥원’)에서 자녀의 프로그램 참여를 위하여 필요한 최소한의 자녀(만 14세 미만)의 개인정보를 진흥원에 제공하는 것에 귀하가 동의 여부를 확인하는 내용의 동의서입니다.

개인정보 보호법 제22조에 의해서 진흥원은 만 14세 미만의 아동으로부터 개인정보 수집, 이용 제공 등의 동의를 받으려면 법정 대리인(부모님 또는 보호자)의 동의를 받아야 합니다. 이 경우에 진흥원은 자녀에게 법정 대리인(부모님 또는 보호자)의 동의를 받기 위하여 필요한 법정 대리인의 성명 등 최소한의 정보를 요구할 수 있습니다. 동의를 하고자 할 경우, 귀하는 본 동의서의 내용을 자세히 읽어보시고 동의 여부를 확인해 주시길 바랍니다.

귀하(부모님 또는 보호자)의 자녀(만 14세 미만)가 개인정보 수집, 이용, 제공 등에 동의하는 것에 대한 안내 사항입니다.

1) 진흥원은 귀하의 개인정보 보호법 22조에 따라 귀하의 동의를 확인한 후에 자녀의 프로그램 참여절차를 처리합니다.

2) 귀하는 자녀의 개인정보에 대하여 수집, 이용, 제공 등의 동의를 언제든지 철회할 수 있습니다.

3) 개인정보의 열람, 제공을 요청할 수 있으며, 오류가 있는 경우에는 그 정정을 요구할 수 있습니다.

4) 진흥원은 귀하가 자녀에 대한 개인정보 수집, 이용, 제공 등에 대한 동의 확인을 위해 제공한

개인정보는 또한 이용목적을 다한 경우에는 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

5) 기타 개인정보 침해에 대한 신고나 상담, 분쟁조정이 필요하신 경우에는 개인정보침해신고센터    (http://1336.or.kr 또는 전화 국번 없이 1336)로 문의하시기 바랍니다.

법정 대리인(부모님 또는 보호자) 동의서

자녀 정보(미성년자) 내용 (법정 대리인이 직접 작성해주시기 바랍니다.)
지원자 성명(자녀)		서명	(인 또는 서명)
지원자 성명(자녀)		서명	(인 또는 서명)
지원자 성명(자녀)		서명	(인 또는 서명)
지원자 성명(자녀)		서명	(인 또는 서명)
법정 대리인(부모님 또는 보호자)의 정보
성명(법정 대리인)
지원자와의 관계
연락처

수집일시:  2020년   월    일

법정대리인(부모님 또는 보호자) :                 (인 또는 서명)

숲캠프 참여 서약서 [기관 참여용]

기 관 개 요	기관명		기관 대표자
	기관연락처		캠프기간 중 긴급연락처
	기관 주소
캠 프 관 련 정 보	캠프 인솔자명		인솔자 긴급연락처
	캠프 참여인원	인솔자 : 명 기관 이용자 : 명
본 기관은 한국산림복지진흥원에서 개최하는 ‘환경성 질환 숲캠프’에 소속 인솔자 및 이용자의 참여를 희망하며, 캠프 기간 발생하는 안전 등의 사항에 대해 본 기관에 책임이 있음을 서약합니다. 일시 : 2020년 월 일 기 관 명 : 기관대표 : (인 또는 서명)

붙 임3		개인정보 수집․이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

한국산림복지진흥원에서는 환경성 질환 숲캠프 참가자를 위하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 숙지하신 후, 작성·동의체크 및 서명하여 주시기 바랍니다. (단, 만 14세 이하 어린이, 동의서 작성이 어려운 장애인 등의 취약계층의 개인정보를 수집하려면 법정대리인 동의를 받아야합니다.)

■ 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	신청인정보(이름, 생년월일, 성별, 주소, 신청일자, 이메일), 가족사항(관계, 성명, 생년월일, 연락처, 성별), 프로그램 참여사진 및 영상
개인정보의 수집 및 이용목적	환경성 질환 숲캠프 참가자 관리 및 사업홍보
개인정보의 보유 및 이용기간	1년(1년 동안 추진하는 사업임)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
위와 같은 개인정보 수집 및 이용에 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )

■ 고유식별정보 처리에 관한 동의

개인정보 수집 항목	주민등록번호
개인정보의 수집 및 이용목적	프로그램 참여자 여행자보험 가입
개인정보의 보유 및 이용기간	1년(1년 동안 추진하는 사업임)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
위와 같은 개인정보 수집 및 이용에 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )

■ 민감정보 처리에 관한 동의

개인정보 수집 항목	아토피 등 환경성 질환 유무, 소득수준(기초생활수급자, 차상위계층 등)
개인정보의 수집 및 이용목적	프로그램 대상자 선발 및 관리
개인정보의 보유 및 이용기간	1년(1년 동안 추진하는 사업임)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
위와 같은 개인정보 수집 및 이용에 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	환경성 질환 숲캠프 참가 모객기관
제3자 제공정보 및 제공목적	환경성 질환 숲캠프 참가자 모객 및 운영 등을 위한 목적
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 주민등록 번호, 환경성질환 유무, 소득수준(기초생활수급자, 차상위계층 등)
제공받는 자의 보유 및 이용기간	목적 달성 시, 즉시파기
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
위와 같은 개인정보 수집 및 이용에 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )

2020년        월        일

본인 성명:                              (서명 또는 인)

한국산림복지진흥원장 귀하