독서진흥 프로그램 참가신청서

강좌명

성   명

학년/반

주   소

휴대폰

자택전화

◎ 개인정보 수집 ․ 이용 동의서

▻ 수집 대상 개인정보 : 이름, 주소, 자택전화번호, 핸드폰번호, 생년월일

▻ 수집 목적 : 독서문화 프로그램 수강 신청

▻ 보유 ․ 이용기간 : 수집 ․ 이용 동의일로부터 3년

▻ 신청자께서는 필수 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 독서문화강좌 신청이 제한됩니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?  ▢ 동의함  ▢ 동의하지 않음

(인 또는 서명)

영암군 영암도서관에서 운영하는『 책과 함께 꿈꾸는 리더 』에 참가 신청서를 제출하며, 성실히 수강할 것을 약속합니다.

신청일 : 2017 .     .     .

신청인(수강생) :           (서명)

보호자(동  의) :           (서명)

영암군수 귀하