신혼(예비)부부 건강검진지원 개인정보 제공 동의서

신혼(예비)부부 건강검진지원 사업신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. 【 다 음 】 ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 전남도, 도내 보건소 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 신혼(예비)부부 건강검진지원 대상자 선정 및 관리 ○ 신혼(예비)부부 건강검진지원 대상자 선정 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 신혼(예비)부부 건강검진지원 사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 신혼(예비)부부 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소 ○ 신혼(예비)부부를 제외한 가족 : 성명, 주민등록번호, 주소 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 전라남도 및 시군에서 대상자 선정⋅관리를 위한 개인정보 수집 ⋅활용 시 : 5년간 ❐ 개인정보 조회⋅열람⋅활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회⋅열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 납부여부 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 신혼(예비)부부 건강검진지원 대상자 선정신청, 시술현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 신혼(예비)부부 건강검진지원 대상자 선정이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ‘행정정보공동이용’ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 “신혼(예비)부부 건강검진 지원”사업과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관계		동의확인(서명)
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※ 관계표시 방법 : 본인(건강검진 받는 여성), 남편, 아들, 딸