의료기관 휴진 신고서
접수번호			접수일				처리기간		일
개설자	성 명(법인명)					생년월일(사업자등록번호)
	의료기관 명칭					① 종류
	의료기관 소재지					② 요양기관기호
휴진기간	휴진기간 년 월 일 부터 년 월 일까지					재진료일(휴진종료일 익일로 작성) 년 월 일
	휴진 후 연락처	(주소) (전화번호)
	휴진사유
의료법 제59조(지도와 명령)에 의거 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인				(서명 또는 날인)
영 암 군 수 귀하