수어교실 수강신청서

신청일 : 2019.    .    .

수강과정	기초반	평일□ 주말□		중급반		오전□ 오후□
	노래반	가요□ CCM□		방학특강반		오전□ 오후□
성 명				생년월일
주 소				휴대전화
봉사(1365) 여부	신청함□ 신청하지 않음□
봉사활동	봉사활동 경험		없음□ 있음□
	봉사활동 기관
수dj교실을 알게 된 동기	홈페이지□ 지역 신문 □ 생활정보지□ 홍보포스터□ 친구소개□ 인터넷검색□ 방 문□ 기타( )
수어를 배우게 된 동기
수어를 배운 후 하고 싶은 일
소식지 수신	신청함□ 신청하지 않음□
* 수강료 : 10,000원(교재비 포함) * e-mail : yeongam11@hanmail.net / 전화 061)473-9068 / 팩스 061-473-9069

개인정보 및 사진 활용 동의서	• 개인정보 수집, 이용 목적 : 중앙회, 주무관청, 유관기관 등과 관련된 사업, 기타 제반업무 등에 필요한 서류 제공(실적보고 및 통계 목적) • 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 휴대폰번호 • 보유 및 이용기간 : 제공된 날로부터 목적 달성 이후 3~5년 또는 업무의 성격에 따라 준 영구적으로 보존 • 교육 중에 촬영된 사진을 홈페이지 게시 및 사업홍보 등 공익적 목적으로 활용 될 수 있음에 동의합니다. • 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있으며, 이 경우 수강 신청 시 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

(사)한국농아인협회 전남협회 영암군지회 귀하