장애아돌보미 지원서

(접수번호 :           )

신청자	성 명			성 별		칼 라 사 진 (3.5×4.5cm)
	주민등록번호			나 이	만 세
	연 락 처
	이 메 일
	거주지 주소
활동관련사항	활동가능지역
	활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
	활동희망장소	□①서비스 이용자 가정 □②돌보미 가정 □①과② 모두 가능
	활동희망대상	□자폐성장애 □지적장애 □뇌병변장애 □모두
	활동참여경로	□관련신문 □인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )
	자 격 증	( 급 ) □ 기타 ( )
	지원동기
	기타사항(관련 활동 경험 및 이력사항)
	기 간		활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
서류	※ 1.주민등록등본 1부, 2.건강진단서 1부(면접통과 후 제출), 3. 성범죄 경력 조회 동의서 1부, 4. 관련자격증 사본 1부(해당자) 5. 경력증명서 및 자원봉사관련 증빙서류
	순천시장애인종합복지관 귀중 본인은 장애아 돌보미 활동을 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활요하는 것에 동의합니다. □ 제공할 개인정보의 내용: 개인식별정보(성명, 주소, 주민등록번호, 연락처등), 돌보미 자격판정 자료(지 원서에 기재된 자격정보, 활동사항, 경력정보, 질병관련 이력등), 개인이력 등 □ 수집정보 활용: 장애아 돌보미 관리, 자격관리, 돌보미 활동관리, 장애아 돌보미 급여정산 및 만족도조사 등 업무 수행에 필요한 정보를 제공 ※ 본인은 본 동의서의 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 2019년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

자 기 소 개 서

1. 성장과정 (가족관계, 학교생활 및 성적, 취미, 특기 등)

2. 자기성격의 장점과 단점

3. 장애아돌보미로서의 앞으로 마음가짐과 태도

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <신설 2012.7.27>
성범죄경력 조회 동의서
대상자	성명	한글		자국어
		한자		영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소 (신주소)
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 장애인○○시설 취업자(취업예정자)로서, 「장애인복지법」 제59조의3 및 같은 법 시행령 제36조의2에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다. 20 년 월 일 동의자 (서명 또는 날인) 순천 경찰관서의 장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

장애아돌보미 결격사유 조회 동의서

1. 결격사유(아이돌봄지원법에 준하여 확인)

① 미성년자·금치산자 또는 한정치산자

② 정신질환자

③ 마약·대마 또는 향정신성의약품중독자

④ 파산자로서 복권되지 아니한 자

⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 자

⑥ 금고 이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간 중에 있는 자

⑦ 서비스 대상 장애아동의 직계혈족 및 형제·자매, 직계혈족의 배우자, 동거자

⑧「아동복지법」제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제2조에 따른 성폭력범죄 또는 「아동·청소년의 성보호에 관란 법률」 제2조제2호에 따른 아동·청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예·면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람

2. 개인정보 수집항목

① 성명    ② 연락처    ③ 주민등록번호   ④ 주소(거주지 및 등록기준지)

본인은 장애아돌보미 활동을 위한 결격사유 조회에 동의합니다.

년       월       일

동의자                (서명 또는 인)