[서식]

2023년 영암군 청소년자치기구 지원신청서
활동선택	청소년참여위원회				청소년운영위원회
	□				□
성 명				생년월일
				성 별		□ 남 □ 여
				연 락 처
주 소
소 속				학년/반·전공
활 동 경 력
기 간		소 속	내 용				비 고
※ 개인정보보호법 제15조 제1항1호(개인정보의 수집·이용), 제17조 제1항1호(개인정보의 제공)에 대한 동의 ① 수집목적 : 2023년 영암군 청소년참여위원회 및 영암군청소년수련관 청소년운영위원회 지원자 ② 수집항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, E-mail, 소속(학년/반·전공) ③ 보유기간 : 해당 사업 시작일로부터 5년 ④ 보유목적 : 보험가입, 특별회의 및 청소년자치기구 활동기록 유지, 청소년 정책 정보안내 등 ⑤ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집 · 이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 영암군 청소년자치기구 활동에 제한이 있을 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 지원자 :
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 2023년 영암군 청소년자치기구에서 활동하고자 본 서류를 갖추어 지원합니다. 2023년 월 일 신 청 자 성 명 : (인) 보호자(동의자) 성명 : (인)

1. 자기소개	개인의 기술 또는 PR이나 기타 청소년 관련 활동 경력
2. 지원동기	평소의 소신 및 포부
3. 활동계획	청소년자치기구에서 하고 싶은 활동 또는 향후 계획
4. 정책제안	영암군 청소년들을 위해 정책을 제안한다면?