■ 정보통신공사업법 시행에 관한 방송통신위원회 규정 [별지 제27호서식] (앞 쪽)
정보통신공사 사용전검사신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자		발급일자		처리기간	14 일
발주자 (신청인)	성명(기관 또는 법인명)		전화번호
주 소
시공자	상 호		정보통신공사업 등 록 번 호	제 호
대 표 자	(서명 또는 인)	전 화 번 호
영업소소재지
검사 현장 주소		연 면 적	㎡
공 사 의 종 류 ( 체크표시 하세요 )	□ 구내통신선로설비공사 □ 종합유선방송설비공사 □ TV공동수신설비공사 □ 이동통신선로설비공사
착 공 일		완 공 일
건 축 물 용 도		층 수	지하 층 , 지상 층
검사희망 연월일	년 월 일
정보통신공사를 완료하고 「정보통신공사업법」제36조 및 같은 법 시행령 제36조에 따라 사용전검사를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 영 암 군 수 귀하
신청인 제출서류	공사의 준공설계도서 사본 1부.	수수료 「 정보통신공사업법 시행령 」 제57조에 따른 수수료
담당공무원 확인사항	정보통신공사업 등록증 사본
작 성 방 법
o 연면적 : 건축허가서상의 연면적 기재
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 위탁기관이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (※ 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.)
		시공자		생년월일		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒷 쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인												처리기관
												시․군․구청
			신청서											▶	접수
					▲
																		▼
															현장조사
																		▼
															대장정리
																		▼
							교부								사용전검사필증

정보통신공사 사용전검사신청서 민원접수 위임장

발주자(위임자)

성        명 :              (인)

주        소 :

연   락   처 :

위임받는 사람

위임자와 관계 :

성        명 :              (인)

주       소  :

연   락   처 :

정보통신공사업법시행령제36조에 대한 민원업무의 정보통신공사의 현장주     소 : (     )광역시, 도 (     )시, 군, 구(        )읍․면․동(       )번지의     정보통신공사 사용전검사신청서 민원접수와 사용전검사 필증 수령 민원신청에

대하여 발주자가 그 권한을 위임합니다.

년     월     일

(       )시, 군, 구청장 귀하

※ 유 의 사 항

다른 사람의 인장 도용 등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청할 경우,형법 제231조와

제232조의 규정에 의하여 사문서 위, 변조 죄로 5년이하의 징역 또는 1천만원 이하의

벌금에 처하게 됩니다.