12. 예방접종 이상반응 진료비 및 간병비 신청

■ 심의기한 : 보상신청이 있는 날로부터 120일 이내 ■

민원사무안내

예방접종을 받은 자가 이상반응이 발생했을 때 예방접종 후 이상반응 발생일부터 5년 이내 진료비 중 진료비 및 간병비를 받고자 시장·군수·구청장에게 신청하는 민원

신청방법

방문, 우편

수 수 료

수수료 없음

제출서류

진료비 및 간병비 신청	① 본인부담금 30만원 미만인 경우(소액절차) - 진료비 및 간병비 신청서 1부[서식 1] - 국가예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서 1부[서식 3] - 의료기관이 발행한 진료확인서 1부[서식 4] - 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 맞은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부 - 진단서 및 의무기록사본 1부[서식 5] - 진료비 영수증 원본 1부 - 진료비 세부산정내역서 사본 1부
	② 본인부담금 30만원 이상인 경우 - 진료비 및 간병비 신청서 1부[서식 1] - 의료기관이 발행한 진료확인서 1부[서식 4] - 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 맞은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부 - 진단서 및 의무기록사본 1부[서식 5] - 진료비 영수증 원본 1부 - 진료비 세부산정내역서 사본 1부
장애인 일시보상금 신청	- 장애인 일시보상금 신청서 1부 [서식 2] - 의료기관이 발행한 진단서 1부 [서식 5] - 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 맞은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부
사망자 일시보상금 및 장제비 신청	- 장애인 일시보상금 신청서 1부 [서식 2] - 사망진단서 1부 - 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류 1부 - 부검소견서(부검감정서) 1부 * 다만, 「감염병예방법 시행규칙」개정(22. 2. 9.시행)에 따라 1)시신 화장 등으로 인하여 부검을 실시할 수 없는 경우, 2)질병관리청장이 역학조사 등을 실시하여 예방접종으로 인한 사망임을 인정한 경우로서 신청인이 이에 관한 통지를 받은 경우는 제외 (감염병예방법 시행규칙 제 47조2항)

처리절차

신청서작성 → 접수 → 심의 → 보상금산정 → 결정 → 지급

(신청인)   (시·군·구)  (질병관리청)

협의기관

및 협의사항

협의사항 없음

관련법･제도

감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제71조

감염병예방법시행령 제24조 및 제25조 규정에 의한 예방접종

담당부서

보건소 감염병관리팀(470-6577)

[서식 1] 진료비 및 간병비 신청서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2023. 9. 22.>

진료비 및 간병비 신청서

접수번호

접수일자

처리기간

120일

신청인

성명

주민등록번호

전화번호

본인과의 관계

주소

본인

인적사항

성명

주민등록번호

주소

예방접종의

내용

예방접종의 종류

접종 장소

접종 일시

진료비

간병비

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제71조, 같은 법 시행령 제31조제1항 및 같은 법 시행규칙 제47조제1항에 따라 위와 같이 진료비 및 간병비를 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

신청인

제출서류

1. 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙」 별지 제33호서식의 진료확인서 1부

2. 신청인과 본인과의 관계를 증명하는 서류(주민등록표 등본 또는 가족관계증명서로 신청인과 본인의 관계를 증명할 수 없는 경우에만 제출합니다) 1부

수수료

없음

특별자치시장ㆍ특별자치도지사

또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 확인사항

주민등록표 등본 또는 가족관계증명서

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	심 의		‣	보상금 산정		‣	결 정		‣	지 급

신청인

처리기관:　특별자치시ㆍ특별자치도 또는 시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[서식 2] 일시보상금(및 장제비) 신청서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제34호서식] <개정 2023. 9. 22.>

[ ]사망 [ ]장애인 일시보상금(및 장제비) 신청서

접수번호

접수일

처리기간

120일

신청인

성명

주민등록번호

전화번호

사망자 또는 장애인과의 관계

주소

사망자

또는

장애인

인적사항

성명

주민등록번호

주소

예방접종의

내용

예방접종의 종류

접종 일시

접종 장소

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제71조, 같은 법 시행령 제31조제1항 및 같은 법 시행규칙 제47조제2항에 따라 일시보상금(및 장제비)을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

신청인

제출서류

1. 사망 일시보상금 및 장제비의 경우: 사망진단서, 부검소견서(시신 화장 등으로 인하여 부검을 실시할 수 없거나, 질병관리청장이 역학조사 등을 실시하여 예방접종으로 인한 사망임을 인정한 경우로서 특별자치시장ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 신청인이 이에 관한 통지를 받은 경우에는 첨부하지 않습니다) 및 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류(주민등록표 등본 또는 가족관계증명서로 유족임을 증명할 수 없는 경우에만 첨부합니다)

2. 장애인 일시보상금의 경우: 의료기관이 발행한 진단서 및 보상금 신청인과 본인의 관계를 증명하는 서류(주민등록표 등본 또는 가족관계증명서로 신청인과 본인의 관계를 증명할 수 없는 경우에만 첨부합니다)

수수료

없음

특별자치시장ㆍ특별자치도지사

또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 확인사항

주민등록표 등본 또는 가족관계증명서

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	심 의		‣	보상금 산정		‣	결 정		‣	지 급

신청인

처리기관:　특별자치시ㆍ특별자치도 또는 시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[서식 3] 국가예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서

국가예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서

국가예방접종 후 이상반응으로 인한 본인부담금 30만원 미만 보상신청      건에 대해 예방접종 피해보상 전문위원회의 심의 결과 보상금 지급이     결정된다하더라도, 해당 결정은 당해 보상신청 건에 한하여 적용되는      것이고, 향후 추가되는 신청 건에서는 이전의 심의결과가 동일하게 적용되지 않음

위 내용을 이해하고 동의하였음

보상금신청대상자:(이름)

(주민번호:           -           )

년    월    일

질 병 관 리 청 장 귀하

[서식 4] 진료 확인서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제33호서식]

진료확인서

진료자

성명

생년월일

성별

주소

질병명 또는 주요 소견

진료일수

외래

일

입원

일

의료비

총액

보험자 부담액

의료보험 본인부담액

의료보험 비급여액

위와 같이 진료하였음을 확인함.

의료기관의 명칭 소 재 지 개설자의 성명	(서명 또는 인)

210mm×297mm(일반용지60g/㎡)

[서식 5] 진단서 및 의무기록사본 1부

■ 의료법 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <개정 2019. 9. 27.>
			진 단 서
등록번호
연 번 호
환자의 성명					환자의 주민등록번호
환자의 주소	(전화번호: )
병 명 [ ] 임상적 추정 [ ] 최 종 진 단	(주 질병ㆍ부상) (부 질병ㆍ부상)								질병분류기호
발병 연월일	년 월 일				진단 연월일				년 월 일
치료 내용 및 향후 치료에 대한 소견
입원ㆍ퇴원 연월일	입원일: 년 월 일부터					퇴원일: 년 월 일
용 도
비 고
「의료법」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 위와 같이 진단합니다.
년 월 일
의료기관 명칭:
주소:
[ ]의사 [ ]치과의사 [ ]한의사 면허번호 제 호
성 명:				(서명 또는 인)
작 성 방 법
1. 환자의 인적사항은 진찰한 의사, 치과의사 또는 한의사가 주민등록증, 기간 만료 전 여권, 운전면허증, 공무원증, 국립ㆍ공립대학 학생증, 군무원증, 건강보험증, 외국인등록증 등 국가공인 신분증(환자가 미성년자인 경우에는 주민등록등본ㆍ초본, 학생증 등으로 대체 가능합니다)과 대조하여 확인하고 서명 또는 날인합니다. 2. "병명"란에는 "임상적 추정"과 "최종진단" 중 택일하여 [ ]에 √ 표시를 하고, 질병명은 한글로 적되 영어로 적을 경우에는 한글을 함께 적으며, 질병분류기호도 함께 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

의 무 기 록 사 본 증 명 서
발 행 번 호		:	2024-0001
환 자 명		:	홍 길 동
주 민 등 록 번 호		:	000000-*******
진 찰 권 번 호		:	18*****
첨부한 사본은 의무기록 원본과 틀림이 없음을 증명합니다.
용 도		:	보건소 제출용
매 수		:	표지포함 000 매
취 급 자		:	의무기록실 홍길순 인
본 의무기록사본은 상기용도 이외에는 사용할 수 없습니다.
취급자 날인이 없는 것은 무효입니다.				原本對照畢
년 월 일
의 료 기 관 주 소 지
의 료 기 관 명